Infolinia: 24 366 80 80 lub 500 190 106
email: biuro@chemgaz.pl

Zamów gaz on-line

Jeśli chcą Państwo zamówić gaz on-line, prosimy wypełnić poniższy formularz:

 
* Domek    * Firma
 
Dane zamawiającego
Imię/Nazwisko: * 
Nazwa firmy: 
NIP: 
Ulica: * 
Miejscowość: * 
Kod pocztowy: * 
Email: * 
Telefon: * 
 
Inny adres dostawy
Imię/Nazwisko: 
Ulica: 
Miejscowość: 
Kod pocztowy: 
 
Liczba litrów: * 
(min. ilość zamówienia 1000 litrów)  
Aktualna ilość gazu w zbiorniku (w %): * 
 
Uwagi do zamówienia: 
 
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu handlowego (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.91r o Ochronie Danych Osobowych Dz.Ust.Nr133poz.883)
 
Przepisz kod: * 
   [*] Pola obowiązkowe